Hög tid att reformera screeningprogrammet

Rekommendationen om att sluta vid 74 års ålder bygger på studier som är över 40 år gamla. Det vanligaste argumentet för att behålla den övre åldersgränsen är att det ”…saknas kunskap om effekten av screening för bröstcancer efter 74 års ålder”.

– Och så länge ingen tar fram den kunskapen befinner vi oss i ett slags moment 22, säger Karin Dembrower. Det skulle krävas stora studier och lång uppföljning, gärna med deltagande av så många regioner som möjligt. Ett förenklat sätt att resonera, menar hon, skulle annars vara att helt enkelt anpassa den övre åldersgränsen efter den förväntade livslängden som har ökat med mer än fem år sedan 1980-talet. Hon är tämligen övertygad om att ett utökat åldersintervall skulle minska den totala dödligheten i bröstcancer, men inser samtidigt att det skulle innebära ytterligare utmaningar för en redan hårt belastad sjukvård.

– Vården är inte dimensionerad för kraftigt ökade volymer, säger hon. Och bristen på bröstradiologer skulle bli ännu mer påtaglig. Det senare kan i viss mån avhjälpas med artificiell intelligens, AI, ett område där Karin Dembrower är en av de viktigaste pionjärerna.

Vid traditionell screening granskas varje röntgenbild av två bröstradiologer. Två självständiga bedömningar är förstås säkrare än en, men det tar också dubbelt så mycket läkartid.

– Häromåret kunde vi i vår studie ScreenTrustCAD visa att den ena läkaren kan ersättas av AI utan att äventyra kvaliteten. Faktum är att vi både hittade fler cancrar och återkallade färre kvinnor samtidigt som arbetsbördan minskade, så när studien var klar ville vi inte sluta med AI.

Baserat på de goda studieresultaten beslutade man på Capio S:t Görans Mammografimottagning att som första bröstcentrum i världen ersätta en av två röntgenläkare med AI i bröstcancerscreeningen, något som lett till flera vinster.

– Tack vare AI kan vi bröstradiologer ägna oss åt mer avancerad diagnostik samtidigt som vi knappt har några köer längre, säger hon. Det här är ett, i mitt tycke, bra exempel på hur verksamheten kan effektiviseras med hjälp av modern teknik, något som kommer att vara ett måste om vi ska kunna screena även de kvinnor som hunnit fylla 75 år.

Men egentligen skulle hon helst se att vi gick vidare från att bara tänka i termer av ålder vid utformningen av riktlinjer för vilka som ska screenas och hur ofta – och även här kan AI spela en avgörande roll.

– Till exempel är Bröstcancerförbundet med och finansierar väldigt lovande studier som utvärderar mer individanpassade screeningstrategier baserade på bedömning av den enskilda kvinnans risk, säger hon.

Studierna Karin Dembrower talar om är dels den så kallade SMART-studien på Södersjukhuset och Capio S:t Görans Sjukhus i Stockholm, dels ScreenTrustMRI som genomfördes på Karolinska Universitetssjukhuset 2021–2023.

– I båda fallen analyseras mammografibilder delvis med AI för att identifiera kvinnor med högre risk att insjukna i bröstcancer – på så vis får man information om vilka kvinnor som behöver undersökas ytterligare, förklarar hon. Idealet vore således ett screeningprogram där resurserna används som mest där de behövs som bäst.

– Om vi inte hade haft några begränsningar i fråga om budget eller personal skulle vi kunna screena hur mycket som helst, men det vore inte heller önskvärt. Och kanske är det inte just mammografi vi ska ha mer av, det kan vara andra undersökningar. De som är tveksamma till bröstcancerscreening, inte minst av äldre kvinnor, hänvisar ofta till risken för överdiagnostik och överbehandling – att man upptäcker och behandlar tumörer som inte skulle ha hunnit ge symtom eller påverka livslängden.

Man lyfter också risken för falskt positiva fynd, där en frisk kvinna återkallas.

– I Sverige är det ett par, tre procent av alla screenade kvinnor som återkallas för ytterligare undersökningar som sedan inte visar något, säger Karin Dembrower. Det är beklagligt att vi oroar ett antal friska kvinnor, men hellre det än att vi missar en potentiellt dödlig cancer. Överdiagnostik, påpekar hon, är dessutom ett begrepp som endast är meningsfullt att diskutera på gruppnivå – man kan aldrig säga att ett specifikt cancerfall är överdiagnostiserat.

Att dödligheten i bröstcancer har minskat kraftigt de senaste decennierna råder det ingen tvekan om, inte heller att screening har spelat en avgörande roll.

– Tekniska och vetenskapliga framsteg har förbättrat både diagnostik och behandling, men när det gäller screeningprogrammets utformning förlitar vi oss fortfarande på studier som är både 40 och 50 år gamla. Vi borde kunna bättre än så.