"Senare diagnos ger sämre prognos"

– Vi kan inte blunda för att dagens kvinnor inte bara lever längre, de har också högre livskvalitet upp i hög ålder. Detta faktum borde rimligtvis reflekteras i hur vi ser på screening och cancerprevention, säger docent Antonis Valachis, bröstonkolog vid Universitetssjukhuset i Örebro.

Debatten om bröstcancerscreening i Sverige kretsar som regel kring avvägningen mellan nytta och risk, särskilt i fråga om screening efter 74 års ålder. Ett uppenbart argument för fortsatt screening är att man kan identifiera potentiellt dödlig cancer i tid även hos äldre kvinnor som i dag lever längre och ofta är vid god hälsa långt upp i åren.

Men screening är långt ifrån gratis, och så länge det inte är bevisat att en höjd åldersgräns skulle minska dödligheten i bröstcancer menar många att samhällets och vårdens resurser kan göra större nytta på annat håll. Samtidigt finns farhågor om överdiagnostik och överbehandling av äldre kvinnor vars cancer inte skulle hunnit påverka hälsa och livskvalitet innan de dog av helt andra orsaker.

Här står alltså en potentiellt livräddande tidig diagnos mot risken att belasta patienterna och vården med insatser som inte alltid gör nytta – en balansgång som kräver uppdaterad kunskap, fortsatt forskning och, menar Antonis Valachis, mer individanpassade beslut.

– Som bröstonkolog tvingas jag ibland berätta för en äldre, i övrigt välmående kvinna att hon har långt framskriden bröstcancer, säger Antonis Valachis. I sådana situationer är det svårt att inte tänka att prognosen hade varit mycket bättre om tumören upptäckts tidigare. Men screening handlar om att minska dödligheten på befolkningsnivå, och det är på sätt och vis en annan fråga.

De fall av bröstcancer hos kvinnor som är över 74 år upptäcks nästan alltid då sjukdomen börjat ge symtom, oftast en knöl som inte suttit där förut.

Gemensamt för symtomupptäckta fall är att sjukdomen ofta hunnit längre: tumören har vuxit sig större, spridning till lymfkörtlar är vanligare, och i värsta fall har den redan nått andra organ.

– Ju längre framskriden bröstcancern är, desto tuffare behandling måste vi sätta in, säger han. Och ju äldre och skörare kvinnan är, desto sämre kommer hon att tåla behandlingen. Därtill, säger han, har studier visat att screening-upptäckta fall oftare kan klara sig med bröst-bevarande kirurgi och antihormonbehandling, medan cancer som upptäcks senare kan kräva aggressiv behandling med omfattande kirurgi och cytostatika eller målstyrda behandlingar som är förknippade med större risk för biverkningar.

Argumentet om att höjd åldersgräns för screening riskerar att leda till ökad överdiagnostik och överbehandling bedömer han visserligen som relevant, men han tror också att det finns strategier som skulle minska detta problem.

– Förstadier till cancer och långsamväxande tumörer kanske inte alltid behöver behandlas, åtminstone inte omedelbart.

Som exempel nämner han det förstadium som läkarna kallar duktal cancer in situ, DCIS. I dagens vårdprogram rekommenderas kirurgi enligt samma principer som för fullt utvecklad cancer, men en växande mängd evidens talar för att det verkar vara säkert att avvakta med behandling, så kallad aktiv expektans. Strategin, som också kallas aktiv monitorering, går ut på att man följer sjukdomen genom regelbundna undersökningar och börjar behandla först om eller när tumören visar tecken på tillväxt eller ökad aggressivitet.

– Det här är redan standard vid lågrisk-prostatacancer och mycket tyder på att vi skulle kunna göra likadant i utvalda fall, säger Antonis Valachis. Det skulle i så fall kunna vara ett viktigt bidrag till att minska risken för överbehandling.

Även på ett mer generellt plan är trenden att behandlingsbeslut fattas baserat på det enskilda fallet, vilka molekylära egenskaper tumören har och vilka behandlingar som kan ha bäst effekt för den enskilda patienten.

– Forskningen går ständigt framåt och inom en inte alltför avlägsen framtid kommer vi nog att vara bättre på att bedöma vem som verkligen behöver behandling och vem vi vågar avvakta med, även när det gäller invasiva tumörer som växer långsamt.

Sammanfattningsvis menar Antonis Valachis att framtidens screening och cancerbehandling inte får handla om att göra mer för alla, utan om att göra rätt för varje enskild individ – oavsett ålder.