Tema strålning – säkrare strålar

Strålbehandling kan minska risken för återfall och öka den bröstcancerspecifika överlevnaden efter både bröstbevarande kirurgi och mastektomi. Men hur stor nytta strålningen gör varierar beroende på hur stor grundrisken för återfall är. Detta beror i sin tur på bland annat tumörstorlek och tumörtyp, lymfkörtelstatus och operationstyp.

Många studier har visat att man får samma goda resultat vad gäller återfallsrisk när man opererar bort en liten bit av bröstet och strålar efteråt som om man opererar bort hela bröstet och inte strålar.

En del patienter vill hellre göra en mastektomi för att undvika strålning.

– Mastektomi är ett större ingrepp som kirurgen inte brukar rekommendera om det inte är nödvändigt. Men det är ett alternativ som man bör ha en dialog med patienten om. En del vill verkligen undvika strålbehandling, och då måste man försöka ta reda på vad det beror på.

Att patienter hört talas om allvarliga följder av strålning, som en ökad risk för att drabbas av hjärtsjukdom eller andra cancerformer (framför allt lungcancer hos rökare men även sarkom i bröstkorgsväggen), kan göra att de är rädda för att genomgå behandlingen. Per Karlsson betonar emellertid att risken är väldigt låg – och att risken med att avstå strålbehandling oftast är mycket större.

– Vi gör alltid en vågskålsvärdering med alla patienter där vi tittar på nytta och risk. Men i dag, när vi har andningsstyrd teknik och man kan begränsa dosen till själva operationsområdet, tjänar nästan alla på att få strålbehandling.

Ja, de senaste decennierna har utvecklingen på området tagit stora kliv framåt. Från att standardbehandlingen tidigare pågick under fem veckor behöver de flesta som inte har spridning till lymfkörtlarna nu bara fem dagar med strålning.

– Det har stor betydelse för patienterna, särskilt för dem som inte bor nära sjukhuset. Fem veckor är ett stort ingrepp i livet, en vecka är något annat.

Precisionen i strålbehandlingen har ökat och man har blivit bättre på att undvika strålning mot hjärta och lungor. Nya studier har också visat att det ofta räcker med partiell strålning vid lågrisktumörer, där man bara strålar en del av bröstet, vilket också minskar biverkningarna.

– Det är relativt få som får svåra bieffekter. Det förekommer och framför allt är det den regionala behandlingen, som inte är mot bröstet utan mot lymfkörtlarna, som kan ge besvär med bland annat armsvullnad, säger Per Karlsson.

Just nu pågår många studier om just körtelstrålning, både i Sverige och i övriga världen. En av dem kallas T-REX-studien och leds av Sara Alkner som är överläkare och docent vid Lunds universitet. I studien lottas kvinnor som har en hormonreceptorpositiv tumör i bröstet och spridning till en till två körtlar i armhålan mellan att få strålning mot lymfkörtlarna i armhålan och kring nyckelbenet och att inte få det. Har bröstet tagits bort kan man, om man lottas till den gruppen, helt slippa strålning.

– Bakgrunden till att vi gör detta är att prognosen vid bröstcancer kraftigt förbättrats. Återfall i armhålan är i dag ovanligt och det har kommit studier som visat att det är säkert att minska på både kirurgi och strålbehandling mot armhålan, säger Sara Alkner.

Strålning är fortfarande en mycket viktig del av behandlingen mot bröstcancer, understryker hon. Men det är också viktigt att den ges på bästa möjliga sätt och inte mot större områden än nödvändigt.

– Vi måste hela tiden väga möjlig nytta mot biverkningsrisk och utifrån moderna data göra vårt allra bästa för att ge en individanpassad behandling.

I T-REX-studien samlar man också in tumörmaterial för att göra genetiska analyser, forskning som Per Karlsson vid Sahlgrenska universitetssjukhuset arbetar med. Målet är att utveckla genprofiler som kan visa vilka patienter som inte har behov av strålning och vilka som har en resistens mot strålbehandling och därmed behöver få en högre dos. Ytterligare steg mot ökad individanpassning alltså.

– Vi är ännu inte framme vid något som kan användas i den kliniska vardagen, men det är lovande data så jag hoppas att vi kan komma dit, säger Per Karlsson.

Enligt rekommendationen ska strålbehandling inledas fyra till sex veckor efter operationen, när såret läkt, eller cirka fyra veckor efter avslutad cellgiftsbehandling. Men realiteten är att det i dagens sjukvårdssystem ofta inte finns förutsättningar för det.

– Vi doktorer önskar en satsning på att få ner köerna till strålbehandling, så alla patienter ska kunna få sin behandling i planerad tid, säger Sara Alkner.

Medan du får strålning är du ensam i rummet, men sköterskorna ser dig hela tiden. Ovanför dig rör apparaten på sig och låter lite. Själva strålningen vare sig syns eller känns, förutom att en del kan uppleva en viss värmekänsla.

Det är vanligt att känna sig trött under behandlingen, bland annat eftersom strålningen skapar en inflammatorisk reaktion i kroppen. Tröttheten kan också vara kopplad till att man behöver resa långt för behandlingen, eller bero på de sammantagna påfrestningarna som kommer med sjukdomen.

Den vanligaste biverkningen är annars hudirritation och rodnad. I anslutning till behandlingen finns också viss risk för stålorsakad lunginflammation. Det drabbar någon procent av patienterna och bukar komma en till tre månader efter avslutad behandling.

– Om man får feber, torrhosta och andfåddhet ska man höra av sig till sin strålklinik eller kirurgklinik för eventuell behandling med kortison och antibiotika.

Något som också är bra att känna till är att strålning kan ge biverkningar flera decennier efter behandlingen, som till exempel att man upptäcker bindvävsinlagringar på lungan eller sprickor i revbenen. Symtomen kan vara diffusa och skapa mycket onödig oro för återfall eller metastaser av bröstcancer.

– Som patient kan man ha det i bakhuvudet om något upptäcks precis i det område som strålats, säger Sara Alkner.

En strålande utveckling

Strålbehandling är den näst äldsta metoden för att behandla cancer (kirurgin kom först).

• 1895 upptäckte Wilhelm Conrad Röntgen det som nu kallas röntgenstrålar.
• 1896 behandlades en bröstcancerpatient i USA med röntgenstrålar.
• 1898 upptäckte och isolerade Pierre och Marie Curie radium.
• 1899 gavs vad som brukar kallas världens första botande strålbehandling i Sverige, då en kvinna ska ha blivit fri från en hudtumör på nästippen.
• Under stora delar av 1900-talet var svensk strålbehandling världsledande.
• För omkring 15 år sedan gavs standardbehandlingen med strålning vid bröstcancer under fem veckor.
• För tio år sedan började man ge behandling under tre veckor, eftersom studier visat att det går lika bra som fem veckor.
• I dag behöver många bara strålbehandlas under en vecka. Det gäller patienter som inte behöver strålning mot lymfkörtlarna.
• Risken för svåra biverkningar av strålning vid bröstcancer har minskat avsevärt, bland annat tack vare teknikutveckling och individanpassning där man kunnat minska både doserna och strålningens volym.