Hjärnskador efter metastaser från bröstcancer.

Question 1

hyaluronsyra Kapslar mot torra slemhinnor i vagina?
Haft bröstcancer och skall undvika östrogen.

Accepted Answer

Hej. Du kan använda hyaluronsyra mot torra slemhinnor.

Question 2

Jag är en (med annars mkt god hälsa) 54 årlig kvinna med trippelnegativ cancer med begränsad spridning till lymfkörtlar och lungorna tre metastaser 10mm, 15 mm, 16 mm. Huvudtumör i armhålan ER 0, PR 0, HER2 1+, Ki-67 90%. Ingen BRCA-mutation.

Jag undrar om kommande mediciner och behandlingar för spridd bröstcancer. Pågår studier som eventuellt gör att man i nära framtid 1-2 år behandla metastaser och förhoppningsvis eliminera dem helt eller få dem att vara stabila och inte växa? 
Hur kan man behandla metastaser i lungorna förutom cellgifter? Jag känner till att studier pågår med steriotaktisk strålning.

Jag har också läst om kommande mediciner som ska kunna göra att tumörer inte blir resistenta mot cellgifter. Det vore ett stort genombrott om sjukdomen går att betrakta som kronisk istället för palliativ.

Stämmer det att man nyligen har godkänt en del nya behandlingar i USA. Följer EU/Sverige den utvecklingen aktivt och hur det går för patienter med spridd bröstcancer?

Accepted Answer

Hej. Jag tänker nog att den behandling vi ger vid "kronisk" bröstcancer (dvs metastaserad, eller icke botbar, bröstcancer) är palliativ. Till palliativ behandling räknas den behandling som ges med syfte att lindra, bromsa och hålla en "icke botbar" sjukdom i schack. Det finns idag sådan behandling, men vi kan aldrig veta innan vi påbörjat behandlingen vilken effekt den har hos en specifik individ. Vi har inte heller någon medicinsk behandling där vi förväntar oss att målet ska vara "elimination" men enstaka individer svara väldigt bra på behandling. Sverige och EU följer aktivt utvecklingen i tex USA (och vice versa) för att hela tiden erbjuda den bästa behandlingen för våra patienter, oavsett typ av cancer.

Question 3

Hej! 

I maj 2023 diagnosticerades jag vid 45 års ålder med bröstcancer ER, 2,2 cm, ki67 60%, genomgick 7 cellgiftsbehandlingar (3EC +4 DOC), operation (ej spridning till lymfkörtlar), 15 strålningstillfällen. 10 år med Anastrazole och Zoladex. Har ingen historik av bröstcancer eller annan cancer i släkten. Två år senare, i september 2025, diagnosticerades jag med kronisk myeloisk leukemi (KML), tar nu Imatinib livslångt och mår utöver tröttheten bra. Är det sannolikt att jag fått leukemin pga bröstcancerbehandlingen? Har förstått att det är ovanligt men kan uppstå. 

Tack på förhand! 
Hälsningar Caroline

Accepted Answer

Hej. Jag skulle tänka att sannolikheten är stor att du fått din leukemi efter cytostatikabehandlingen, men 100% säker kan vi inte vara. Det är inte vanligt att utveckla leukemi efter cytostatika, men man brukar säga ca 0,5% av de som behandlats för bröstcancer insjuknar i leukemi. Risken att drabbas av ett återfall, särskilt utan behandling, är dock högre än att insjukna i en leukemi.

Question 4

Jag tar Letrozol Accord och ska inte ha några krämer med hormonmedel. Vilka lotions och ansiktskrämer, schampo kan man använda?

Accepted Answer

Hej. Det bästa är att kolla vad produkten innehåller (tex fytoöstrogen, dvs ett växtöstrogen) om du vill avstå från sådana produkter. Ett schampo som innehåller fytoöstrogen kan jag inte tänka mig skulle ge några stora, betydande, mängder östrogen till kroppen.

Question 5

Hej 
Jag är opererad av bröstcancer för 2 år sen. Allt har gått bra och idag mår jag bra eller hyfsad bra kämpar med ont i kropp och leder vilken tror jag kommer från solendronsyra vilken jag har kvar som behandling 3år var 6månad. Min onkologen tyckte att det kommer inte från det men jag känner min kropp och har blivit sämre  sen har jag börjat med syra. Vad tycker ni ? Sen har en till fråga kan man dricka olika te som innehåller antioxidanter eller får man aldrig mer göra det?
Tack på för hand❤️varma hälsningar Aka.

Accepted Answer

Hej. Du behöver inte sluta dricka te som innehåller antioxidanter. Vad gäller zoledronsyran tycker jag att du ska prata med din läkare som vet hur stark indikationen för den behandlingen är för just dig. I slutändan är det du själv som avgör om du vill ha behandling eller inte. Det är dock bra att prata med sin läkare och diskutera för- och nackdelar av att avbryta/fullfölja en behandling.

Question 6

Hej!
Jag fick diagnos HER 2-positiv 3+, NHG 3, luminal bc i juni förra året. Med spridning till lymfkörtlar axill och vid nyckelbenet. (ER 85%, PR 5%, Ki67 38) 

Jag fick avbryta behandling med Paklitaxel efter 10 doser (av 20) på grund av biverkningar och var inlagd på sjukhus 3 veckor. Men MR visade total regression. Det blev snabb mastektomi och axillutrymning på det. (Med ytterligare 2 operationer kort inpå pga av blödning och att man även hittat cancerceller i biopsi från bröstvårtan). 

20× strålning (med boost mot nyckelbenet). Sedan december har jag fått Kadcyla var 3e vecka och ska fortsätta med det till slutet på september. 
Häromveckan även börjat med Tamoxifen (10 år). 

Det känns verkligen som att jag fått alla behandlingar som finns och jag är otroligt tacksam för all fin vård jag fått. 

För ett par veckor sedan var jag hos onkologen. Hon påpekade att det är otroligt viktigt att jag är vaksam över nya symtom, då det finns risk för spridning. 

Jag är nog lite för lugn och har inte oroat mig under hela den här resan. Jag litar på behandlingen och processen och är säker på att allt kommer gå bra. Jag är också så van vid att vifta bort symtom som dyker upp. 

Men nu har jag några funderingar. Sedan ca 10 dagar har jag en svullen, hård, oöm lymfkörtel vid käkbenet, under örat (samma sida som bc). Jag ringde min kssk i veckan, som inte tyckte att det var konstigt. Hon kollade bara upp att det inte skulle utgöra ett hinder för att ge mig Kadcyla i veckan. 
Men nu undrar jag, kan det vara spridning av cancerceller till lymfkörteln? Så högt upp? Hur vanligt är det med spridning högt upp på halsen? 
Jag ska naturligtvis ringa onkologen igen i veckan. 

Men jag är nyfiken på att veta. Om det skulle vara spridning dit, räknas det då som fjärrmetastas? 
Hur vanligt är det med fjärrmetastaser generellt när man haft metastaser vid nyckelbenet (3C)? Finns siffror på det?Tar gärna emot tips om vad som bör kollas upp. Bör jag be om röntgen av hela huvudet eller bara UL av lymfkörtel? 

Vänligen Emilia

Accepted Answer

Hej. Först vill jag säga att det är svårt att ge några siffror på din fråga om hur vanligt det är med fjärrmetastaser när man haft metastaser vid nyckelbenet. Bröstcancer kan sprida sig till i princip alla lymfkörtlar, även de under käken, men ju närmare bröstet körteln ligger, desto vanligare är det med lymfkörtelmetastas. Dock ör det många som inte fått någon spridning till lymfkörtlarna. Jag skulle inte i första hand tycka att det behövs en röntgen av hela huvudet, om det inte finns andra symtom. Ofta börjar man med ultraljud eller datortomografi av halsen, men först behöver någon göra en klinisk bedömning. Ibland kan man avvakta röntgenundersökning om man haft symtom en kort tid (om det finns annan orsak till körteln som är mer trolig).

Question 7

Opererad för Bröstcancer och skall snart påbörja strålning Varför skall jag börja med Anastrazol innan kontroll av bentäthet gjorts. Känner mig tveksam till medicinen då jag blahar ryggproblem, höftprotes bilateralt, onda knän.

Accepted Answer

Hej. Prata med din läkare om du önskar avvakta start av behandling till du gjort din bentäthetsmätning, så får ni prata ihop er. Det är svårt att ge bättre råd än så.

Question 8

Jag har utvecklat ett trauma för mammografi efter att ha blivit återkallad en gång för 12 år sedan. Jag trodde det var slut, så efter flera bilder och ultraljud utan anmärkning bröt jag ihop av lättnad. Efter det hoppade jag över en gång men gick vid nästa kallelse och fick ett brev där det stod att det inte fanns tecken på bröstcancer. Jag bara grät och kunde andas och sova igen. Pandemin kom, perfekt tyckte jag som hade all anledning i världen "att hoppa över" det obehagliga. Köerna växte och oj så lång väntetid vilket jag återigen tyckte var skönt: jag slapp "elefanten i rummet". Man vet ju att man ska gå, att det är en förmån och att det räddar liv! Ändå skapar det hos mig ångest och det blir en existensiell fråga mot allt förnuft. För två år sedan tog jag mod till mig och knallade dit igen när jag blev kallad. Återkallad igen, samma ställe i samma bröst. Fler bilder och ultraljud, återigen släpptes jag fri "utan anmärkning" med detta utlåtande:
Mammografi visar bilateralt måttligt tät bröstvävnad. Patienten har återkallats på grund av ett misstänkt detta område på projektion 2 upptill i vänster bröst. På de tagna bilder har dock området samma utseende som på tidigare undersökningar. Ultraljud visar i detta område lite mer samlat körtelvävnad och inget malignitetsmisstänkt. Inga patologiska lymfkörtlar i vänster axill. Patienten får kraftigt lugnande besked och återgår till screeningen.

Nu fick jag en ny kallelse och traumat väcktes återigen. Jag läste flitigt på om "fakta" för att "slippa" men jag är ju rädd om mig... Jag tog på mig mina modigaste skor, bokade om till en tid samma dag och gick. Nu är det en vecka sedan och jag sover inte av oro. Jag är bokstavligen livrädd för att bli återkallad igen! Jag är 56 år så jag borde vara vuxen! Jag har små, mjuka bröst utan kännbara eller synliga förändringar eller hårdheter och ingen cancer i släkten. Kan ni hjälpa mig att sova om nätterna genom något slags lugnande sätt att tänka? Jag är orimligt rädd.

Accepted Answer

Hej
Vad tråkigt att det blivit så att mammografiundersökningen orsakar så mycket oro för dig. Mitt bästa råd är att prata med sköterskorna när de gör undersökningen om hur du känner, och vid behov även ringa till avdelningen innan undersökningen om du känner att det är svårt att orka gå dit, för att du ska få det stöd du behöver för att klara av att delta.
Det bästa är att delta vid varje tillfälle du blir kallad. Eftersom bilderna varje gång jämförs med tidigare bilder kan en säkrare bedömning göras när det finns flera tidigare undersökningar att jämföra med.

Question 9

Vart ska man vända sig vid misstanke om metastaser i skelettet?

Accepted Answer

Hej. Du kan söka via din hälsocentral. Om du har haft bröstcancer tidigare är det viktigt att du berättar det för din vårdgivare. Om du kontrolleras för en bröstcancer (på tex kirurgen eller onkologen) kan du kontakta dem.

Question 10

Jag har en trippelnegativ spridd bröstcancer (till lungorna) och fått veta att immunterapi inte fungerar för mig då den är helt negativ och inte finns några receptorer som gör att immunterapibehandlingen skulle fungera både CPS och IC-score under 1. 

Jag har läst om  nya behandlingar s.k. cytostatika-konjugat med antikroppar och undrar om det kan vara ett alternativ för mig? Eller finns att nya behandlingar som kanske skulle kunna fungera för mig. 

Jag har hittills gjort 7 behandlingar med Paklitaxel en gång per vecka. Eventuellt ska jag ingå i TAOMINA-studien framöver om sjukdomen är stabil.

Accepted Answer

Hej. Vid spridd trippelnegativ bröstcancer kan man behandla med ett antikropp-cytostatikakonjugat som heter Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). Om HER2 är 0+ till 2+ (dvs låg eller ultralåg) kan Enhertu (Trastuzumab-deruxtecan) vara aktuellt. Man måste alltid göra en värdering om samsjuklighet mm innan det slutliga beslutet tas. Bästa svaret borde du kunna få från din läkare som vet exakt vad din bröstcancer har för receptoruttryck (i detta fall ffa HER2).

Question 11

Tack Anne, för ditt svar angående min fråga om "Prognos för min bröstcancer." Men skulle också gärna vilja veta hur stor risken är för återfall och spridning, med den bröstcancer som jag hade. Skulle också vilja veta hur mycket den antihormonella efterbehandlingen som jag nu genomgår (Exemestan i 5 år) kan minska ev. risk för återfall och spridning. Jag har mycket biverkningar från Exemestan, dock lite mindre än med Letrozol. Tänker att om risken är liten, kanske jag kan överväga att avsluta den behandlingen? Det är 4 år kvar!! Tror mej ändå förstått att min cancer inte var av den snällaste sorten, då cellerna i tumören graderades till 3. Är införstådd att dylika beräkningar görs på gruppnivå, men för mej skulle det ändå ha ett värde, för hur jag sak tänka inför framtiden  MVH Agnetha

Accepted Answer

Hej. Risken för återfall efter 10 år är ca 12 %, efter 5 års behandling med tex Letrozol. Vissa återfall (tex i bröstet/ärret) går att behandla med botande målsättning, så alla återfall innebär alltså inte spridd sjukdom. 
Med den hormonsänkande behandlingen minskas risken för återfall med ca 6% (om man räknar efter 10 år), dvs risken halveras. Nyttan är alltså ganska tydlig, men samtidigt måste biverkningarna också värderas. Ofta finns hjälp att få för att det ska vara lite lättare med behandlingen. Nu vet jag inte vilka biverkningar du har, så det är svårt att ge tips. Man kan tex prova en annan sort aromatashämmare, eller byta till tamoxifen (om det inte finns kontraindikationer). Prata med din sköterska/läkare för att se vad som kan göras för dig, är mitt råd. 
Den tumör du hade var Grad 3, dvs Luminal B, och den är lite lömskare än den minst aggressiva sorten. Å andra sidan fanns det ingen spridning till sentinel node, vilket ju är positivt.

Question 12

Jag har opererats den 2/12 då de tog bort mitt högra bröst samt 24 st Lymfkörtlar. 13 st lymfkörtlar var påverkade. Har fått göra metastasutredning och inga metastaser har inte hittats. Min cancer är hormonell och stadium 3. Har genomgått 3 st behandlingar med EC90 var tredje vecka. Skulle få Doc 75 men pga besvär med tarmarna bytte läkaren till paclitaxel i 9 v. En varje vecka, Behövs verkligen så många behandlingar? 
Har fått första förra veckan och skulle fått dos 2 i går men den blev inställd pga förhöjda levervärden. P-ALAT = 2,37, P-ASAT = 0,94. De var lätt förhöjda innan behandlingen förra veckan.  P-ALAT = 1,05, P-ASAT = 0,66
Är det vanligt med sådan värden i samband med cellgifter?

Accepted Answer

Hej. När behandlingen startar är det vanligt att vi ser en ökning av levervärdena, som oftast minskar efter följande behandlingar. När man sedan byter preparat kan levern reagera på samma sätt igen, när det kommer ett nytt läkemedel att ta hand om. Vi rekommenderar 9 (-12) behandlingar med paklitaxel när det ges varje vecka. Sedan är det måendet (tex biverkningar) som i slutändan avgör hur många det i slutändan blir.

Question 13

Finns det någon forskning på om biverkningar av tamoxifen blir värre eller inte om behandlingen påbörjas hos kvinnor som redan lider av svåra naturliga klimakteriebesvär så som kraftiga nattsvettningar, intensiva och frekventa värmevallningar dagtid, kraftig ledvärk, nedstämdhet och torra slemhinnor inklusive vaginal atrofi?

Accepted Answer

Hej. Jag har inte sett några sådana studier, men med det inte sagt att det inte har gjorts någon. Hur det blir för en enskild individ varierar, men ofta tycker jag att biverkningarna kan kännas tydligare/mer för en som inte har klimakteriebesvär än de som redan hamnat i ett klimakterium.

Question 14

Hej, 
Först av allt; stort tack för att ni finns, ni betyder mycket! Jag undrar om ni kan svara på hur vanligt det är med kraftiga ryggsmärtor i samband med en första behandling av zoledronsyra? Jag fick min behandling i förrgår och under natten till igår uppkom feber, frossa och värk i rygg, nacke och axlar. Jag har tagit två paracetamol fyra ggr per dygn och en ibumetin 3 ggr per dygn men det hjälper endast måttligt. Jag har så ont att jag knappt kan resa mig, gå, stå eller röra mig. Vad bör jag tänka på för att underlätta och när ska man eventuellt söka vård?

Accepted Answer

Hej. Det är jättevanligt att man får ont i kroppen/ryggen när man får zoledronsyra, och det brukar vara "värst" vid första dosen. Influensaliknande symtom (som du fått) är vanligt. Det kan vara bra att ta paracetamol, precis som du gjort, samma dag behandlingen ges och sedan även dagen efter. Jag vet inte om du får den som förebyggande behandling eller om du har skelettmetastaser, men mitt råd är att höra av dig till din kontaktsköterska för att få råd/hjälp.

Question 15

Hej! Jag opererades för hormonberoende bröstcancer 2023 där man till slut gjorde mastektomi pga ej radikalt bortopererat. Cancern var inte spridd till lymfkörtlarna och jag fick efterföljande strålning men ej cellgifter. Har ätit Tamoxifen sedan årsskiftet 2023-2024 och tanken är att jag ska äta det i 5 år. Jag hade inte hamnat i klimakteriet när jag började. Jag har väldigt mycket biverkningar av Tamoxifen som ständig pms, värmevallningar och ökade flytningar (som jag kollat upp hos gynekolog). Eftersom jag inte fick cellgifter har jag inte kontakt med någon onkolog.  Nu undrar jag om det finns annat behandlingsalternativ än Tamoxifen? Har hört att om man ska ta Anastrazol istället krävs att man är i klimakteriet men jag vet ju inte eftersom jag ”kemiskt” hamnat i klimakteriet av Tamoxifen. Jag är 51 år och min mens kommer med några månaders mellanrum, väldigt oregelbunden sedan jag började med Tamoxifen. Tack på förhand!

Accepted Answer

Hej. Det låter som att du inte har hamnat i ett klimakterium och för att aromatashämmare (anastrozol tex) ska ha effekt då krävs att man trycker ned östrogenproduktionen från äggstockarna. Det görs oftast genom en spruta som tas 1 gång i månaden under hela behandlingstiden. Det går inte att bara ge aromatashämmare, eftersom den inte påverkar östrogenproduktionen i äggstockarna.

Question 16

Hej, vill sluta med Prolia pga biverkningar.Avslutade hormonbehandling (anaztrosol))efter 7 år för 6 mån sedan.Proliainjektioner i fyra år.Äter Kalk o C-vitamin.
Är det ok att avsluta nu eller hur länge bör jag fortsätta?

Accepted Answer

Hej. Jag tycker att du ska prata med din läkare (på HC eller kirurg/onkolog, beroende på vem som ansvarar för behandlingen). Det går inte att ge ett välgrundat svar då det finns många faktorer som avgör. Samtidigt kan jag tycka att om du har mycket biverkningar bör man kanske se om det går att avsluta, med eller utan någon alternativ behandling.

Question 17

Jag fick BC 2019 (38 år gammal), genomgick mastektomi, cellgifter (6 ggr: 3 EC och 3 DOC), strålning och därefter antihormonell behandling (tamoxifen och Zoladez) i fem år. Sista zoladezsprutan i somras (2025j och sista tamoxifen i dec (2025). Igår fick jag mens igen och undrar om det är normalt? Jag har fortfarande kvar vallningar, vilket känns konstigt när mensen kommit tillbaka?

Accepted Answer

Hej. Ja, det är inte alls ovanligt att menstruationerna kommer tillbaka efter behandlingen när man får cytostatika i ung ålder. Zoladexsprutan håller menstruationerna borta, och även Tamoxifen till viss del. När de läkemedlen gått ur kroppen kan äggstockarna återfå sin funktion. Vallningarna kan bero på att det ändå är en viss obalans i hormonerna.

Question 18

Hej! Jag har inte riktigt klart för mig hur allvarlig min bröstcancer är/var, och vad jag har för prognos. Har försökt få klarhet från två olika onkologläkare, men tycker inte att jag fått nå´t tydligt svar, eller så har jag inte förstått.
Opererades i nov-2024 med mastectomi för: Lobulär högersidig bröstcancer. 27,3 mm, grad 3. ER 100 %. PR 90%, HER2 : 1+. Ki-67 24 %. Radikalt avlägsnad , även LCIC. Ingen vaskulär invasion Sentinel node 2 st: negativa. Fått adjuvant cytbehandling EC 75 x 3 + Docetaxel 80 x 3. Står på exemestan i 5 år. Började även med Kisqali, men slutade efter ett halvår, pga besvärliga biverkningar. Jag är nu 70 år. Hur ser min prognos ut? Tacksam för svar.

Accepted Answer

Hej. Jag kan förstå att vi kanske ger luddiga svar och om vi försöker specificera blir det inte alltid exakt samma svar från olika läkare. Det finns inga riktigt bra sätt att beräkna detta. Generellt sett har bröstcancer en god prognos, som varierar beroende på typ av bröstcancer, storlek, om det fanns cancerceller i sentinel node osv. 
Ju äldre vi blir desto större är dessutom risken att vi dör av andra orsaker, det är liksom naturens gång. En ungefärlig bedömning är att om 20 personer av 100 inte är i livet av andra orsaker efter 10 år (man dör av andra orsaker). 
Om man dessutom har haft en bröstcancer (med ungefär samma data som du angivit) är det ytterligare 10 personer (av 100) som inte är i livet efter 10 år. Vet inte om du blev klokare av det men bröstcancern ger en 10% ökad risk för död efter 10 år. Sedan ska man vara försiktigt att tolka sådana beräkningar som en sanning, för i slutändan är det ingen som vet hur det blir för en enskild person.

Question 19

År 2009-12 opererades jag för bröstcancer i höger bröst. Sen 2010 cellgifter, strålning o hormonmedicin i 10 år. Efter 10 år skrevs jag ut o förklarades frisk. År 2025 (efter 15 år) tumör höger bröst och lymfkörtelmetastaser i hö o vä armhåla. Har Diagnosförsäkring både hos Skandia via jobbet o Bliwa via facket. Ingen ger ersättning då läkarna skriver ”återfall” o då går försäkringsbolagen på att det är återfall. Varför skriver läkarna att det är (kod) återfall? då hävdar bolagen att Diagnosförsäkringen ej gäller (Ingen sa det när jag tecknade. ) Onkologerna tror att det är en ny tumör. Varför skriver man då återfall?

Accepted Answer

Hej Majsan!

Jag har avvaktat med att svara i väntan på att se om någon av doktorerna tänkte beskriva vilka rutiner som gäller. 
Rent allmänt gäller att man inte kan få ersättning vid ett återfall. Men i ditt fall har du ju fått dubbla signaler då din läkare har sagt att det är en ny tumör, men i intyget skrivit att det rör sig om ett återfall. Det du nu kan göra är att ta kontakt med din läkare för att få en förklaring till varför denne gör två så lika bedömningar. Som patient har man alltid rätt att få en sådan förklaring. Jag tycker att du ska berätta för din läkare att det är viktigt för dig att bedömningen blir rätt eftersom det har betydelse för hur din försäkringsfråga hanteras. Det brukar normalt inte vara svårt att få till stånd ett sådant samtal, men om man får problem med detta kan man vända sig till Patientnämnden i din region.

Question 20

Mitt hår har blivit så tunt och tråkigt av anastrozol. Jag köpte scalp treatment och schampo med nässla och tussilago. Håret blev mycket bättre, men läser att nässla och tussilago inte är bra om man äter anastrozol. Bör jag avstå från dessa? Tacksam för svar!

Accepted Answer

Hej,
Så länge det är schampo (dvs lokal behandling) kan jag inte tänka mig att det skulle motverka effekten av anastrozole.

Frågor & svar

Hittar du inte det du letar efter?

Hjärnskador efter metastaser från bröstcancer.

Torra slemhinnor

Behandling av metastaser och ny behandlingsmetoder?

Har fått kronisk myeloisk leukemi efter bröstcancerbehandling

Hormonbaserade krämer

Funderingar

Ny hård lymfkörtel på halsen

Medicinering

Om mammografi allmänt

Metastaser i skelettet

Kan antikroppsbehandling fungera vid spridd TNBC?

Fråga våra specialister

Våra specialister

Vad funderar du kring?

Om bröstcancer

Stöd oss