Skräddarsydd screening

Att tumörer inte hittas vid mammografi kan ha flera olika orsaker. En vanlig anledning är att kvinnan har täta eller mycket täta bröst, vilket gör det svårt att urskilja tumören från bröstkörtelvävnaden på mammografibilden. Med hjälp av metoder som kontrastförstärkt mammografi, 3D-mammografi (så kallad tomosyntes) eller magnetkameraundersökning, MR, kan tecken på cancer synas tydligare.

Nu pågår mycket forskning kring individanpassad screening, där man tar hänsyn till kvinnans individuella risk i valet av undersökningsmetod. Per Hall som är professor vid Karolinska institutet och hans forskargrupp har länge intresserat sig för området. För 10–15 år sedan var det svårt att få gehör, berättar han. För att kunna införa individanpassad screening behövs bra modeller för att ta reda på kvinnors risk för bröstcancer och det saknades vid den tiden.

– Sedan dess har det blivit en fullkomlig explosion av den typ av riskmodeller som baseras mycket på en AI-genererad analys av mammografibilderna. Riskmodellerna är nu så pass bra att man kan lita på dem, säger han.

Men för att individanpassad screening ska kunna bli verklighet krävs också effektiva undersökningsmetoder som inte kostar för mycket. Per Hall driver, med stöd av bland annat Bröstcancerförbundet, SMART-studien där hälften av de deltagande kvinnorna screenas på vanligt sätt och hälften efter sin uppmätta risk att utveckla bröstcancer.

Studiens riskmätningsmetod går ut på att ett AI-program analyserar mammografibilderna samt att kvinnorna får svara på ett antal frågor, bland annat om någon i familjen haft bröstcancer, om de tar hormonersättningsmedel och hur det ser ut med rökning och alkoholvanor. Enligt denna metod har ungefär 20 procent förhöjd risk för bröstcancer, och dessa erbjuds en kontrastförstärkt mammografi. De första preliminära resultaten kommer våren 2027.

– Jag kan inte ge dig några siffror än, men vi hittar väldigt många cancrar hos kvinnor som har skickats hem med negativt resultat från mammografin. Det indikerar att vår riskmodell fungerar och att man hittar fler cancrar med kontrastförstärkt mammografi, säger Per Hall.

Fredrik Strand är docent vid Karolinska institutet. FOTO Martin Stenmark.

Fredrik Strand är docent vid Karolinska institutet och forskar om användningen av AI inom radiologisk screening och diagnostik. Han berättar att AI har testats allra mest när det gäller att välja ut vilka kvinnor som ska återkallas för vidare undersökning efter mammografiscreening. Men AI kan också användas för att avgöra vilka kvinnor som skulle ha nytta av en annan undersökningsmetod, eftersom det inte går att utesluta att det finns cancer.

– AI hittar mönster som inte kan upptäckas av det mänskliga ögat. Det har lite med täthet att göra men absolut inte bara, för tyvärr är det många som får en cancer som inte upptäcks på screeningen även om de har mindre täta bröst. Dem skulle man missa helt om man enbart gick på täthet.

Fredrik Strand driver studien ScreenTrust där ett AI-program väljer ut kvinnor med svårundersökta bröst för kompletterande MR-undersökning inom screeningen.

– AI:n visar vilka som skulle behöva MR för att ha samma chans som sina medmänniskor att få sin cancer upptäckt. Bland dem som därefter lottats till att göra MR har vi upptäckt cancer hos sex procent. Det är extremt mycket, säger han.

MR är alltså en mycket effektiv undersökningsmetod när man tittar efter bröstcancer. Problemet är att den är betydligt dyrare än mammografi och inte heller tillgänglig överallt. Om man använde MR på alla kvinnor i screeningprogrammet skulle man också behöva utreda många fynd som inte är cancer.

Fredrik Strand hoppas att AI-programmet som användes i studien ska godkännas för användning utanför forskning under 2026. Men även om det blir verklighet innebär inte det att programmet kommer att börja användas i offentlig sjukvård. För det krävs ändringar i Socialstyrelsens riktlinjer för bröstcancerscreening.

Den senaste utvärderingen av screeningprogrammet gjordes 2022. I dagsläget har Socialstyrelsen ingen planerad ny översyn av rekommendationerna för bröstcancerscreening.

– Däremot följer vi kontinuerligt forskningsläget, och när ny kunskap publiceras gör vi en samlad bedömning om det är läge att se över nuvarande rekommendationer, säger Rebecka Lantto Graham som är utredare på Socialstyrelsen.

Per Hall instämmer i Socialstyrelsens bild – det saknas fortfarande evidens för att individanpassad screening är bättre än dagens screeningprogram. Vi börjar emellertid närma oss, menar han. Resultaten av de svenska studierna på området, ihop med ett par stora utländska studier, talar för att det snart kan vara läge att se över riktlinjerna.

– Om det visar sig att riskbaserad screening verkligen fungerar på en större population tycker jag att det skulle vara häftigt om Sverige är först i världen med att införa det.

En vinst skulle vara att resurserna då kan användas där de behövs som mest. De som har hög risk skulle kunna kontrolleras oftare och med bättre metoder medan de med lägre risk kunde screenas mer sällan – kanske inte alls.

Det är lätt att känna oro när man läser att tumörer kan missas vid mammografi, men Per Hall vill understryka att Sverige redan i dag har ett av världens bästa bröstcancerscreeningprogram.

– Vi hittar cancrar oerhört tidigt, men vi vill att systemet ska bli ytterligare lite bättre.

Olika screeningmetoder

• MAMMOGRAFI (2D)
  Den primära screeningmetoden i Sverige där brösten röntgas och bilderna ska granskas av två röntgenläkare. En del mottagningar tar också hjälp av AI med granskningen.
  
• ULTRALJUD
  Används ofta som kompletterande undersökning vid utredning av misstänkt bröstcancer, men lämpar sig bättre vid en avgränsad undersökning än vid allmän screening.
  
• TOMOSYNTES (3D)
  Skiktröntgen som skapar en tredimensionell bild, vilket gör det lättare att se förändringar som döljs av tät vävnad. Tomosyntes blir allt vanligare i både Europa och USA.
  
• MAGNETKAMERAUNDERSÖKNING, MR
  Vid MR används ett magnetiserande kontrastmedel som gör det lättare att upptäcka en eventuell cancer. Metoden är träffsäker men dyr, tidskrävande och inte tillgänglig överallt.
  
• KONTRASTFÖRSTARKT MAMMOGRAFI
  Påminner om vanlig mammografi men med skillnaden att ett kontrastmedel injiceras inför undersökningen. Medlet ansamlas i en eventuell cancer så att den blir lätt att upptäcka. En fördel med metoden är att all personal redan vet hur man gör.