Det är följande vetenskapliga artiklar som ligger till grund för det Socialstyrelsen försäkringsmedicinska beslutstöd när det gäller bröstcancer. Vårdprogrammen saknas för de fick inte plats. Referenser Sickness Absence and Disability Pension After Breast Cancer Diagnosis: A 5-Year Nationwide Cohort Study Kvillemo P, Mittendorfer-rutz E, Bränström R, Nilsson K, Alexanderson K Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2017;35(18):2044-2052 Sickness absence and disability pension following breast cancer – A population-based matched cohort study Marie Høyer Lundh, Claudia Lampic, Karin Nordin, Johan Ahlgren, Leif Bergkvist, Mats Lambe, Anders Berglund, The Breast Volume 23, Issue 6, December 2014, Pages 844-851 Return to work after breast cancer-an exploratory systematic literature review Wennman-larsen A, Petersson Lm, Alexanderson K EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2010;59-60 Predictors of return to work ten months after primary breast cancer surgery Johnsson A, Fornander T, Rutqvist Le, Vaez M, Alexanderson K, Olsson M ACTA ONCOLOGICA 2009;48(1):93-8 How common is fatigue in disease free breast cancer survivors? A systematic review of the literature, Minton et al.Breast cancer res. Treat. 2008 Late effects of breast cancer treatment and potentials for rehabilitation. Ewertz M and Bonde Jensen A, Acta Oncologica 2011; 50: 187-193 A meta-analysis of cognitive impairment and decline associated with adjuvant chemotherapy in women with breast cancer. Ono, M, Ogilvie, JM, Wilson, JS, Green, HJ, Chambers, SK, Ownsworth, T, et al. Frontiers in oncology. 2015; 5:59. Fatigue, menopausal symptoms, and cognitive function in women after adjuvant chemotherapy for breast cancer: 1- and 2-year follow-up of a prospective controlled study. Fan HG, Houédé-Tchen N, Yi QL, Chemerynsky I, Downie FP, Sabate K, Tannock IF, J Clin Oncol. 2005;23(31):8025-32 Arm morbidity and sick leave among working women shortly after breast cancer surgery Wennman-Larsen A, Olsson M, Alexanderson K, Nilsson Mi, Petersson Lm European journal of oncology nursing : the official journal of European Oncology Nursing Society 2013;17(1):101-6 Impact of Adjuvant Endocrine Therapy on Quality of Life and Symptoms: Observational Data Over 12 Months From the Mind-Body Study. Ganz PA, Petersen L, Bower JE, Crespi CM., J Clin Oncol. 2016 Mar 10;34(8):816-24). Endocrine treatment-associated cognitive impairment in breast cancer survivors: evidence from published studies. Lee, PE, Tierney, MC, Wu, W, Pritchard, KI, Rochon, PA. Breast cancer research and treatment. 2016; 158(3):407-20. Aromatase inhibitor therapy: toxicities and management strategies in the treatment of postmenopausal women with hormone-sensitive early breast cancer. Susan F. Dent, Rania Gaspo, Michelle Kissner, Kathleen I. Pritchard. Breast Cancer Res Treat (2011) 126:295–310. Functional disability and aromatase inhibitor-associated arthralgia in breast cancer survivors. C. F. Friedman, D. Bruner, S. Xie, K. Desai, C. T. Stricker, A. DeMichele, J. Mao; Abramson Cancer Center, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 9156). Aromatase inhibitor-associated bone and musculoskeletal effects: new evidence defining etiology and strategies for management Stéphanie Gaillard and Vered Stearns* Gaillard and Stearns Breast Cancer Research 2011, 13:205 Quality of life and impact of pain in women treated with aromatase inhibitors for breast cancer. A multicenter cohort study. Laroche F, Perrot S, Medkour T, Cottu PH, Pierga JY, Lotz JP, Beerblock K, Tournigand C, Chauvenet L, Bouhassira D, Coste J. PLoS One. 2017 Nov 8;12(11):e0187165. doi: 10.1371/journal.pone.0187165. eCollection 2017 Estrogen and cognitive functioning in women. Sherwin BB. Endocr Rev 2003;24:133–51. Short- And Long-Term Effects of Breast Cancer Diagnosis and Adjuvant Endocrine Treatment on Life Satisfaction Anna Skördåker1, Anna von Wachenfeldt2, Elisabet Lidbrink 3, Johanna Stjärnfeldt4 , Aina Johnsson 5 American Research Journal of Nursing Original Article ISSN 2379-2922 Volume 1, Issue 3, 2015 www.arjonline.org 13 Cognitive sequelae of endocrine therapy in women treated for breast cancer: a meta-analysis. Underwood EA1,2,3, Rochon PA1,4,5,6, Moineddin R7, Lee PE8, Wu W4, Pritchard KI5,3,9, Tierney MC10,11,12,13. Breast Cancer Res Treat. 2018 Apr;168(2):299-310. doi: 10.1007/s10549-017-4627-4. Epub 2017 Dec 20. Effects of breast cancer treatment on the hormonal and cognitive consequences of acute stress. Andreano JM1, Waisman J, Donley L, Cahill L. Psychooncology. 2012 Oct;21(10):1091-8. doi: 10.1002/pon.2006. Epub 2011 Aug 22. Neuropsychologic dysfunction in women following leuprolide acetate induction of hypoestrogenism. CS, Struchen M, Hahn S, Franzen K. Varney NR, Syrop C, Kubu J Assist Reprod Genet 1993;10:53–7. Memory complaints associated with the use of gonadotropin-releasing hormone agonists: a preliminary study. Newton C, Slota D, Yuzpe AA, Tummon IS. Fertil Steril 1996;5:1253–5. Anxiety and mood disorders associated with gonadotropin-releasing hormone agonists therapy. Warnock JK, Bundren JC. Psychopharmacol Bull 1997;33:311–6. Depressive symptoms associated with gonadotropin-releasing hormone agonists. Warnock JK, Bundren JC, Morris DW. Depress Anxiety 1998;7:171–7. Gonadotropin-releasing hormone agonist with or without raloxifene: effects on cognition, mood, and quality of life Palomba, S., Orio, F. Jr., Russo, T., Falbo, A., Amati, A., Zullo, F FERTILITY AND STERILITY, VOL. 82, NO. 2, AUGUST 2004 Improved survival in metastatic breast cancer 1985-2016 Marie Sundquist, Lars Brudin, Goran Tejler. The Breast 31 (2017) 46-50 SBU rapport Bröstcancer och rehabilitering 2010. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. 2014 Nationellt vårdprogram för bröstcancer 2018 Vårdguiden: https://www.1177.se

Hej Anna, det är viktiga funderingar du har, och jag ska försöka svara även om jag inte har hela bilden. Jag tolkar det du skriver så att man antagligen har hittat förstadier till bröstcancer runt tumören (DCIS), annars brukar man inte först ge cellgifter och sedan åter operera. Du säger att det knappt syns att ditt bröst är opererat, vilket är en bra förutsättning. Det viktigaste i detta läge är för din kirurg att bedöma hur omfattande DCIS låg i kanterna av det hen tog bort; ibland når bara lite DCIS i eller nära någon av kanterna, i andra fall växer DCIS överallt och ingen av alla kanterna är cancerfri. Du kan föreställa dig att det är ytterst lätt i det första fallet att bara ta en liten extra bit åt rätt håll från sårhålan och in i den friska vävnaden, medan det kan vara svårt att garantera att allt sjukligt blir borttaget om det växer åt olika håll och kanter. Ytterligare en viktig punkt i detta är ju dels hur stort bröstet är, och hur deformerat det är efter första ingreppet - då är det bra att ditt resultat är fint! Svårt för mig att förstå hur bara "en liten kulle" ska bli kvar om man opererar dig igen. Generellt sett är det alltid bättre att behålla sitt egna bröst än att ersätta det med någon typ av rekonstruktion, sett till det patienter rapporterar om livskvalitet och självkänsla. Kanske ännu viktigare är att man känner sig delaktig i själva beslutet, och välinformerad om sina alternativ. Så du kanske ska resonera lite till med din kirurg i Uddevalla?

Hej, usch, du verkar verkligen ha jobbigt! Svårt att säga vad det kan vara så här på distans, men om antibiotikan inte har hjälpt så är det ju i alla fall inget bakteriellt. Du skriver inget om svullnad eller förhårdnad, och då är inflammatorisk bröstcancer väldigt osannolikt. Det brukar vara en diagnos som man relativt lätt kan ställa med en kombination av klinisk undersökning och ultraljud/mammografi. Ingenting i armhålan heller? Med dina andra sjukdomar så kan man ju tänka sig någon typ av autoimmun reaktion, och det brukar hudläkare vara bra på att bedöma. Upplever du att bröstet blir stint/svullet, att det lagrar in vätska i huden ("ödem") eller om du får knölar i bröst eller armhålan så måste du så klart söka igen. Annars låter det helt rimligt att du har en snar tid till hudläkare!

Hej, det var en bra och viktig fråga. Jag brukar säga att det inte är farligt att ha cancer i bröstet, och inte heller att ha cancer i armhålan. Det går bra att åtgärda kirurgiskt. Det som är farligt med cancer är att den i vissa fall kan sprida sig till andra organ. Spridd sjukdom kallar vi det, eller metastatisk sjukdom. När man talar om återfall efter bröstcancer eller att tumören kommit tillbaka menar man att det är celler från bröstcancern som slunkit ut i lymbanorna eller blodkärlen och slagit sig ner på andra håll i kroppen. Det kan t ex vara i skelettet (eller troligen vanligare i benmärgen), i lymfkörtlar eller i lungan. Detta har alltså skett tidigt, innan man opererat bort tumören i bröstet. Sådana celler kan ligga vilande i många år innan de av någon anledning senare växer till och leder till besvär. Det är svårt att veta i ett enskilt fall ifall det finns sådana celler ute i kroppen, men genom att titta på egenskaperna i tumören i bröstet får man en uppfattning om risken att sådana celler ska finnas. Tumörer med Grad 3 har t ex större risk än Grad 1, liksom de som har spridning till lymfkörtlar. Baserat på sådan information rekommenderar vi medicinsk tilläggsbehandling, t ex hormonmedicin, cytostatika, HER2-riktade antikroppar och strålning mot lymfkörtlarna. Den medicinska behandlingen kan ges före eller efter operationen, det viktiga är i båda fallen att utplåna eventuella spridda celler. Ett återfall är alltså inte en "ny" cancer utan den gamla som kommer tillbaka. Tyvärr kan man dessutom förstås drabbas av en ny cancer, t ex en ny bröstcancer i det andra bröstet. Hur stor den risken är beror ffa på om man har en ärftlig risk, t ex en ärftlig mutation i BRCA1 eller BRCA2, men även ålder vid det första insjuknandet spelar roll. Vi övervakar alltid det andra bröstet med mammografi och ibland andra metoder efter en tidigare bröstcancerresa. Det finns även en liten risk att drabbas av återfall i samma bröst som den första cancern satt, det kallar vi "lokalrecidiv". Det kan antingen röra sig om celler från den "gamla" cancern, eller utgörs ibland av en ny bröstcancer som uppstått senare. Det kan ibland vara svårt vilket av dessa två det rör sig om. Strålbehandling mot bröstet minskar effektivt denna risk, och antalet lokalrecidiv är till följd av det och medicinsk behandling idag lågt. De flesta som haft en bröstcancer tidigare har däremot inte en ökad risk för annan ny cancer, som uppstår på nytt i ett annat organ på samma sätt som jag beskrev för bröstet ovan. T ex tjocktarmscancer eller melanom som kan uppstå på liknande sätt i de organen. Men det finns undantag, det viktigaste är kanske just de som har en ärftlig bröstcancerrisk med mutation i BRCA1 eller BRCA2 där ffa de som har en BRCA1 -mutation har ökad risk för äggstocks eller äggledarcancer. Sådana kvinnor kan rekommenderas att operera bort sina äggstockar och äggledare i förebyggande syfte. Prognosen vid en liten HER2-positiv bröstcancer utan lymfkörtelspridning är vanligen god med modern behandling. Jag hoppas att det klarnat litet.

Hmm, det låter som en knepig ekvation. För det första: bröstcancer botas bäst i början. Att avvakta med tanken att ta itu med sjukdomen efter ett eventuellt återfall är bara en bra idé i det fall att du inte råker ut för ett återfall. I de allra flesta fall är allvarliga återfall inte botbara. Personligen tycker jag att det är lätt att i ditt fall tala varmt för både kemoterapi och hormonbehandling. Det skulle förstås kunna gå bra även utan medicinsk behandling, men risken för återfall är ändå ganska hög. Ekvationen handlar väl om att värdera din aktuella livskvalitet och den uppskattade påverkan som behandlingen skulle ha på den, jämfört med vad din livskvalitet skulle vara att leva med ett allvarligt återfall, som dessutom riskerar att förkorta ditt liv. Bara du kan göra den kalkylen, men för mig är det tydligt att du mycket seriöst borde överväga att ta den föreslagna cytostatikabehandlingen. Och fortsätta med ditt pågående liv under behandlingen - med mycket fysiskt aktivitet och uteliv, det bidrar till att minska biverkningarna.

Hej! Det här var en svår fråga. Jag har inte hört att det finns någon nationell konsensus att med principbeslut om att rekonstruktion aldrig kan bli aktuellt vid metastaserad sjukdom. Det har ju kommit allt bättre läkemedel och framför allt vi HER2-positiv sjukdom kan man, vad jag förstår ibland leva länge med sin sjukdom. Det man skulle kunna tänka är att en så pass stor operation skulle kunna påverka olika tillväxtfaktorer och liknande i kroppen och möjligen stimulera även cancercellerna och många cancerläkemedel påverkar läkningsförmågan. Efter strålning blir det oftast problem om man försöker göra en rekonstruktion bara med protes då vävnaden inte har någon eftergivlighet längre, men det har ibland utförts, och ibland har det inte heller blivit så mycket komplikationer. Det är dock inget man rekommenderar, och jag skulle nog inte heller rekommendera att du själv tar kontakt med en privat plastikkirurg. Jag tycker åtminstone att du skulle få chansen att diskutera operation med en kirurg i din region och, om man bedömer att rekonstruktion inte är aktuellt, få en utförlig förklaring till varför.

Hej, Det var många frågor i ditt meddelande, och jag ska försöka svara på dem. När det gäller kliniska kontroller efter behandling av bröstcancer så är det en vanlig sak vi talar om på alla mottagningar. Många patienter tar upp dina frågor. Det har visat sig att det inte tillför våra symtomfria patienter något att göra regelbundna röntgenundersökningar, utöver mammografi för de som har ett eller två bröst kvar. Om personer som har behandlats för bröstcancer får symtom som inte går över, då ska man dock göra riktade undersökningar. Så här uppfattar jag att man gör i hela Sverige. Du skrev att du är BRCA 1 mutationsbärare, jag vet inte hur du gjort med dina äggstockar? Omgivningen vill visa omsorg, men det blir för mycket ibland, tycker en del. Du har ingen skyldighet att berätta mer än vad som känns rätt för dig. Kanske kan du komma på en formulering som fungerar som svar när folk frågar och påstår för mycket?

Hej! Vad tråkigt att höra hur du upplevde informationen. Får man fråga på vilket sjukhus detta är? Direktrekonstruktion brukar innebära att operationen tar ca 45 min längre än utan, och ja, traditionellt lägger man implantatet under bröstmuskeln. Det som gör ont är att den då ska ge plats åt implantatet; men SJÄLVKLART får man den smärtlindring man behöver för att det ska kännas ok! Man brukar ligga kvar på sjukhuset en natt, och får tabletter med sig hem (man brukar behöva morfintabletter i början men de flesta trappar ner det inom ca 1-3 veckor). Dränage har man, ja, och det lär man sig lätt att hantera hemma (hos oss ska man hålla koll på hur mycket som rinner per dygn, och när det är under en viss mängd kommer man till mottagningen och tar bort det). Borttagning sker vanligtvis inom en vecka. Ofta väljer kvinnor att senare byta implantatet ("expandern") till ett mjukare silikonimplantat, men det finns inget måste. Allt hänger på hur pass nöjd du själv är, hur bra det nya bröstet passar till det friska etc. Det jag ofta brukar påpeka är att det nya bröstet aldrig kan kännas som det man hade förr; känseln i huden blir mycket stummare, implantat rör sig inte lika lätt, sitter högre, har mindre "häng" och tar inte upp värme som din kropp. Implantat leder inte till någon ökad bröstcancerrisk och behöver inte bytas om det inte blir något du vill ändra i dess läge etc. Komplikationsrisken efter direkt rekonstruktion med implantat är något högre än om man bara tar bort bröstet. När man ser på större grupper kvinnor som har valt rekonstruktion så brukar den ha en positiv effekt på självbild, livskvalitet etc. De kvinnor som själva inte ville ha någon rekonstruktion har lika bra upplevelse - det handlar mycket om att ha fått påverka beslutet själv. Har man bra möjligheter att göra en senare rekonstruktion (om du ska strålas kan man bygga ett bröst från lite extra hull på magen, om du inte ska strålas kan man även använda implantat senare) kan det också vara ett alternativ. Du kan titta på denna film från S:t Görans sjukhus: https://streamio.com/api/v1/videos/5e09e5936f8d8df918000001/public_show?link=true&player_id=551a8f3b5b903543da0001b6 Tänk på att en anhörig/vän borde få följa med till mottagningsbesök, mig veterligen ska detta inte vara förbjudet! Och du kan alltid be om en telefontid med plastikkirurgen där din anhörig/vän kan vara med. Det är alltid bra med extra öron och riktade frågor!

Hej Martina, du har viktiga frågor, och jag är ledsen att du inte fick diskutera dessa på ett tillfredsställande sätt vid ditt sjukhus. Generellt kan man säga att den senare bulken av forskning (där man får notera att det inte finns någon superbra (=randomiserad) forskning på området men stora tillbakablickande studier) enhälligt visar att det inte är någon överlevnadsfördel att ta bort hela bröstet istället för en del. Detta gäller även för kvinnor som är 40 år eller yngre enligt en större sammanslagning av studier från 2015. Oftast tittar man då på överlevnad. Det finns äldre studier som visat en högre risk för återfall i bröstet vid bröstbevarande kirurgi men dessa resultat kan idag inte längre bekräftas, risken bedöms likvärdig för båda typer av operation. En viktigt förutsättning är att man strålar bröstvävnaden efter bröstbevarande kirurgi, och att man får fria "marginaler", dvs tumören sitter inte precis i kanten av den vävnadsbit man tagit bort, men det finns avstånd in i den friska vävnaden. Framförallt efter neoadjuvant kemoterapi (som du har fått) ser man ökade chanser till bröstbevarande kirurgi vilket anses vara en fördel. Någon studie visade då ökad risk för återfall i bröstet - men då hade man inte tagit bort de kvinnor där tumören faktiskt inte tagits bort med fria marginaler! Så ja, i princip rekommenderar man bröstbevarande kirurgi i ditt läge, och man har inga bevis för att större kirurgi ger dig någon sorts överlevnadsvinst. Det där med riskbedömningar är nästa fråga: man kan inte säga att 20 % risk innebär att vi "förespråkar" att ta bort bröstet, snarare att det kan diskuteras. Vanligt är då att man egentligen menar det andra bröstet (det friska), eftersom risken ju avser att utveckla en ny bröstcancer - inte ett återfall. 20-25 % risk är en "mellangrupp", och här skulle du nog diskutera om du ska följas på något annat sätt (mer intensivt och/eller med andra metoder, beroende på hur din tumör upptäcktes) eller om du vid ett senare tillfälle önskar en operation på den friska sidan. En sådan operation rekommenderas vanligtvis inte inom de första 2 åren efter din behandling: båda brösten kan anses vara skyddade av den behandling du har fått och det är ingen brådis att ta beslut om förebyggande kirurgi. Nu blev det ett långt svar men jag hoppas du blev lite klokare. Kontentan är att du kan känna dig trygg med att välja bröstbevarande kirurgi - men det är din rätt att diskutera detta och ta ett beslut själv. Sedan borde du få diskutera kirurgi på den andra sidan eller anpassad uppföljning i lugn och ro efter din operation så du känner att du får ett bra underlag för att bestämma hur du vill ha det.

Hej, tack för din komplettering, och din intressanta fråga! Du har rätt i det mycket av det du skriver, och jag vill inte på något sätt ifrågasätta Zippstudiens resultat. ZIPP visar dock endast att två års tamoxifen och två års GNRH verkar ha likartad effekt. Det finns andra aspekter av detta att ta hänsyn till. Andra studier visar att 5 års tamoxifen är effektivare än 2 år, och nu även studier som visar att det finns en ytterligare effekt om man fortsätter att ta hormonell behandling upp till 10 år. Av detta skäl får man nog anse att resultaten i ZIPP är litet inaktuella. GNRH, liksom att ta bort äggstockarna kirurgiskt, har absolut en roll för att förebygga återfall efter bröstcancer om den används på rätt sätt. Det är en stark medicin som försätter även unga kvinnor i klimakteriet med allt vad det betyder för välbefinnande, långsiktig benhälsa och inte minst sexualitet. Det finns en stor sk metaanalys från 2007 som inkluderar data från 16 olika studier och antyder att effekten av GNRH (där Zoladex är den i Sverige mest använda) som enda behandling inte är som man säger statistiskt signifikant. Det ser ut som om det kan finnas en effekt, men den är inte statistiskt säkerställd. I gruppen som också fick tamoxifen är den däremot det. Den studie som har mest betydelse för dagens vårdprogram är SOFT-studien som tar utgångspunkt i aktuell behandling som även inkluderar kemoterapi och dessutom är smart på det sättet att den endast inkluderade patienter som var bekräftat (med blodprov) premenopausala efter eventuell behandling med kemo (de prognostiskt mest gynnsamma i den studien fick inte kemoterapi). I den studien finns inga patienter som endast fick GNRH så just den frågan som du ställer kan SOFT inte besvara. Man skulle dock med SOFT i bakhuvudet kunna fundera på varför GNRH i metaanalysen från 2007 inte bet lika bra ensamt som tillsammans med tamoxfen. Kanske vissa patienter inte hade någon äggstocksfunktion att tala om, d v s inte var helt premenapausala? För dessa kan man inte förvänta sig att GNRH ska bidra positivt till att förebygga återfall , vilket tam gör även hos dessa kvinnor eftersom tam funkar både för pre- och postmenopausala. Det är ju även känt att enstaka kvinnor med det jag kala "starka" äggstockar får en otillräcklig effekt av GNRH vilket gör att även dessa patienter inte har fullgod effekt av endast GNRH. . Det viktiga är att vi använder tillgängliga behandlingsverktyg på ett förståndigt sätt. Om det är så att en premenopausal kvinna inte kan ta tamoxifen p g a oacceptabla biverkningar får man förstås försöka finna på ett sätt att göra det bästa i den situationen. Ett sätt kan vara att kontrollera känsligt östrogen i blodet och om det är högt ge GNRH, samt kontrollera att effekten på äggstockarna är fullgod genom ett uppföljande prov och samtidigt utvärdera bieffekterna av den behandlingen. På så vis har man optimerat GNRH-behandlingen. Hur länge ska man då behandla? Om GNRH-behandlingen fungerar (bevisat genom mätning av östrogen) och är fördragbar skulle jag föreslå en längre behandling än två år. Litet beroende på omständigheterna kan man i en sådan situation även fundera på att småningom operera bort äggstockarna så slipper man gå till syster för ett stick i månaden. Som ett kuriosum kan jag nämna att effekt av den kirurgiska metoden att at bort äggstockarna vid spridd bröstcancer beskrevs redan av Beatson 1896 och är den äldsta kända hormonella terapin vid bröstcancer. Hoppas detta var till nytta.